江期胜、李萍校友励志奖学金申请表

政治面貌

民族

入学时间

贫困生库中建档等级

□特别困难 □困难 □一般困难□未入库

专业

学制

联系电话

学习情况

成绩排名： / （名次/总人数）

实行综合考评排名：是□；否□

必修课　　门，其中及格以上　　门

如是，排名： / （名次/总人数）

家庭经济情况

家庭户籍

城镇□ 农村□

家庭人口总数

家庭月收入

人均月收入

收入来源

家庭住址

邮政编码  

大学期间主要获奖情况

日期

奖项名称

颁奖单位

申请理由（200字）

申请人签名（手签）：

年  月  日

推

荐

理

由

推荐人：辅导员（班主任）签名：

年  月  日

学

院

意

见

经学院评审领导小组评议，并在学院内公示无异议，一致同意推荐 同学作为江期胜、李萍校友励志奖学金候选人。

院长签名（公章）：

年  月  日

学

校

意

见

经学校评定领导小组评审，同意该同学获得 等江期胜、李萍校友励志奖学金。

（学校公章）

年  月  日